Bolu Kartalkaya Kayak Merkezi’nde 78 kişinin hayatını kaybettiği Grand Kartal Otel yangınına ait uzman raporu hazırlandı.
Alanında uzman öğretim üyelerinden oluşan teknik eksper heyetince Bolu Cumhuriyet Başsavcılığına sunulan raporda, yangının saat 03.16 sıralarında otelin 4. katında bulunan restoran kısmındaki “showroom” diye tabir edilen alanda bulunan grill plate aygıtının açık olması ve termostatının çalışmaması nedeniyle çok ısınmadan kaynaklı toplama kabında bulunan yağda çok ısınma ve buharlaşmayla başladığı kaydedildi.
Raporda, yağ haznesinde parlamanın başladığı, burada başlayan ateşin saat 03.24’te yakınında bulunan çöp bidonuna sıçradığı, ateşin buraya bulaşmasıyla yangın büyümeye başladığı belirtilerek, çöp bidonundaki ateşin ise yakınında bulunan LPG fleksi hortumunu erittiği ve saat 03.26’da buradan çıkan gazın alevlenmesiyle yangının denetim edilemez büyüklüğe ulaştığı anlatıldı.
Restoran kısmında LPG gazının tesiriyle büyüyen yangının, evvel dumanların merdiven boşluklarının baca rolü görerek üst katlara yayıldığı ve binadaki ahşap kaplama nedeniyle yangının evvel otelin üst kısımlarına sonrasında dış kısmındaki kaplamaya sıçrayarak büyüdüğü aktarılan raporda, şu sözlere yer verildi:
“Yangını mutfak çalışanlarının şahsî uğraşlarıyla müdahale edilemez vakit fark etmeleri, LPG vanasının pratik olarak kullanılamaz ve müdahale edilemez pozisyonda oluşu, resepsiyon görevlisinin yangını öğrenmesiyle insanları tahliye edilmesi için uyarılmasında gecikmesi, yangın ihtar sistemlerinin çalışmaması yahut yetersiz olması, çalışanların otopark ve lobi giriş kapılarını açarak ateşin ve dumanın otel içinde süratle yayılmasına sebep olması, işçinin yangına müdahale konusunda bilinçsiz olması, merdiven ve asansörler otelde sonradan yapılan tadilat esnasında çatıdan doğal atmosfere çıkışları kapatılarak 11. ve 12. kat yerleşim yeri olarak düzenlendiğinden yangın gazları merdivenleri baca olarak kullanmış lakin dış atmosfere tahliye edilemedikleri için kısa müddette tüm oda katlarının (koridorlar ve odalar dahil) hızla zehirli ve yanma gücü yüksek gazlarla dolması, binanın yapısı ve iç yerlerde çok ahşap dekorasyon gereci kullanılması, binanın art cephesindeki yanıcı yalıtım gerecinin yanıcı olması…”
– “Asansör boşlukları baca görevi gördü”
Raporda, asansörlerle ilgili değerlendirmede, “Binaların Yangından Korunması Hakkında Yönetmelik kaidelerini sağlamadığı, asansör boşluklarının baca görevi gördüğü, yangının ve dumanın başka katlara yayılmasında tesirli olduğu görüldüğünden binadaki tüm asansörlerin ve bilhassa makine dairesi asansörlerin kâfi havalandırma ve dumandan arındırma bacası bulunmadığı, dumanın katlara yayılmasını engelleyecek asansör kuyularının basınçlandırılmadığı, evrak kapsamında asansör basınçlandırma hesapları yer almamıştır.” sözü yer aldı.
Keşif sırasında kelam konusu basınçlandırma yapıldığına dair emareye rastlanılmadığı aktarılan raporda, rastgele yangın yahut duman sızmasına karşı dayanımı ve yangın algılama sisteminden sinyalin iletilmesini sağlayan ilişkilerin bulunmadığı, bu durumda asansörlerin binada yangın tehlikesine dair sinyal gelmediğinden olağan çalışma rejiminde çalışmasını asansör ekipmanlarının yangından tahrip olana kadar sürdürdükleri anlatıldı.
Raporda, “White Fox” isimli bar alanı otel dış cephesinde kullanılan ahşap baskılı XPS gereçlerin yanarak çatı üzerine akması/düşmesiyle çatıdan başlayarak bu alanın da yanmasına neden olduğu belirtilerek, “White Fox” barın duvar bitişik olan, sentetik ve ekseriyetle kolay yanıcı kıyafetler ve kayak gereçleri bulunan alanda ikinci yangına neden olduğu kaydedildi.
Otelin belediye mücavir alan hudutları dışında da olsa talep halinde belediyenin yangın kontrol raporu düzenleyebileceğine işaret edilerek bununla ilgili olarak 2007 ve 2024 tarihlerinde talep üzerine kontrol yapıldığının belirtildiği raporda, birinci olarak 22 Kasım 2007’de Bolu Belediyesi İtfaiye Müdürlüğü tarafından “itfaiyenin yangın denetim raporunun yetersiz ve eksik inceleme yapılarak düzenlendiği”nin tespit edildiği aktarıldı.
Otel yetkililerinin talebi doğrultusunda Bolu Belediyesi İtfaiye Müdürlüğü tarafından 16 Aralık 2024’te yapılan kontrolde, Bolu Belediyesi İtfaiye Müdürlüğü tarafından, altında kontrol takımı, altında bir imza ve iş yeri yetkilisi, altında C.Ö. ismi ve imzası bulunan 16 Aralık 2024 tarihli “İnceleme ve Denetleme Kontrol Formu” düzenlendiği belirtilerek, kelam konusu dokümana nazaran 8 yetersizlik tespit edildiği vurgulandı.
Bolu Belediyesi İtfaiye Müdürlüğü İnceleme ve Denetleme Denetim Formu’nda yer alan hususlar ile eksper heyetinin tespitleri de raporda şöyle sıralandı:
“Bina tahliye planları ve yangın grupları oluşturulmuş mu? (Yeterli olarak işaretlenmiştir ancak otelin mevcut durumu dikkate alındığında söz konusu bu karar kesinlikle hatalıdır). Isı kaynakları denetimi (Yangın emniyeti açısından önemli olmasına rağmen değerlendirilmemiştir. Heyetimizce yerinde yapılan incelemede muhtelif akaryakıt tankları, depoları, standart dışı bidonlarda benzinler, muhtelif LPG tüplerinin vs. dikkate alınmadığı tespit edilmiştir). Parlayıcı ve patlayıcı unsur değerlendirmesi (LPG ve doğal gaz algılama dedektörü vb. hususu yangın emniyeti açısından çok büyük kıymet arz etmesine karşın hiç değerlendirilmemiştir. Tesiste bulunan LPG depoları ve dağıtım çizgileri ile ilgili tesisat suram ve onay dokümanları talep edilmemiş, sorgulanmamıştır. Bilhassa insan ağır alanlarda LPG kullanımından kaynaklanabilecek tehlikeler için gerekli risk tahlilleri yapılmamıştır.”
Dosyadaki bilgi ve belgelere göre itfaiye denetimiyle ilgili rapora ilişkin, aynı şirket bünyesinde bulunan Gazelle Otel Müdürü’nün, itfaiye müdürlüğünden sorumlu belediye başkan yardımcısı ile görüşerek raporun usulsüz bir şekilde iptal edilip, Grand Kartal Otel binasına zeminden bitişik ve otelden girip çıkılabilen bir mekan olan 70 metrekare kapalı alana sahip kafe restoranla ilgili “yangına uygunluk” raporu tanzim edilmiş olduğu tespitine de raporda yer verildi.
Raporda, Bolu Belediyesi İtfaiye Müdürlüğü ile ilgili “Bahse husus eksikliklerin can ve mal güvenliği açısından oluşturdukları tehlikeler dikkate alındığında, itfaiye yetkililerinin tespit ettikleri eksiklikleri kesinlikle elektronik ortamda kayıt altına alması, raporun tutulduğu gün iş yeri açma ve çalışma ruhsatı vermeye yetkili olan Vilayet Özel İdaresi/Valilik ile tesisin tüm üniteleriyle bütünleşik turizm işletmesi olması nedeniyle Kültür ve Turizm Bakanlığı yetkililerine bildirmesi gerekirdi. Kelam konusu kritik bildirimin yapılmamasından ötürü talep üzerine tesis bünyesinde kontrolü eksik yapan itfaiye yetkililerinin misyonlarını gereği üzere ifa etmediğinden dahili olan yetkililerin cezai sorumlulukları ayrıyeten kıymetlendirilmesi gerekir.” sözüne yer aldı.
Raporda, otel ile ilgili yapı ve yapı kullanım ruhsatı verme, umuma açık istirahat ve cümbüş yerlerinin ruhsatlandırılması (iş yeri açma ve çalışma ruhsatı) ve evvelden ruhsatlandırılması yapılan yerlerin kontrollerinin Vilayet Özel Yönetimlerinin yetki ve sorumluluğunda olduğu belirtilerek, otelde yangına karşı gerekli tedbirlerin alınıp alınmadığını periyodik müddetlerde olmasa da denetleme misyon ve sorumluluğunun bulunduğu kaydedildi.
Raporda, Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı açısından doğrudan yangın önlemelerinin alınıp alınmadığını denetleme yetkisi olmadığı belirtilerek, “İş sağlığı ve güvenliğine ilişkin işverene mevzuatla yüklenen yükümlülüklerin yerine getirilip getirilmediği konusunda Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığının denetim yetkisi ve sorumluluğu bulunmaktadır. Söz konusu otel bakımından iş sağlığı ve güvenliği açısından gerekli tedbirlerin alınıp alınmadığı bakımından Bakanlığın denetim sorumluluğu bulunmaktadır.” tabiri kullanıldı.
Raporda, otelin Sürdürülebilir Turizm Sertifikası istikametinden denetleyip doküman düzenleyen FQC Küresel AŞ firması tarafından kontrol ve raporlamada, iş sıhhati güvenliği uzmanı olmadığı halde varmış üzere söz edildiği, yetersiz ve eksik Acil Hareket Planını uygun olarak değerlendirdiği aktarılarak, yangın ihbar ve otomatik söndürme sisteminin olup olmadığına ve çalışır halde bulunup bulunmadığına değinilmediği, bilhassa restoran ve lobi alanında yangın algılayıcılarının mevcut olmadığının belirtilmediği anlatıldı.
– “Kusurların ağırlığına göre sınıflandırılmaya gidildi”
Raporun sonuç ve kanaat kısmında ise yangın nedeniyle alınmayan tedbirlerden ve yapılan yanlış uygulamalardan kaynaklı sorumluların kısmen tespit edilmeye çalışıldığı belirtildi.
Kurumların birinci derece tesirli oldukları aktarılan raporda, gerçek ve özel hukuk hukuksal bireylerin istikametinden ise birinci derece asli, ikinci derece asli, birinci derece tali ve ikinci derece tali kusurlu formunda kusurlarının yüküne nazaran sınıflandırılmaya gidildiği kaydedildi.
Raporda, olayın öngörülebilir, kolay tedbirlerle engellenebilir ve sonuçları yok edilebilir yangın olduğu, belirtilen ihmaller zincirinin olayın gerçekleşmesi, engellenememesi, yayılması ve çok fazla kişinin hayatını kaybetmesiyle direkt bağlantılı ve illiyet bağının birçok noktadan birden fazla kez kurulduğu belirtilerek, şu tabirlere yer verildi:
Raporda, otel sahipleri ve yönetim kurulu üyelerinin eksiklikleri bilerek gidermemeleri ve birden fazla sayıda ihmal sebebiyle otelin işletmesinden sorumlu genel müdür ve sıralı yetkili yöneticilerin eksiklikleri bilerek gidermemeleri ve birden fazla konuda gerçekleştirdikleri ihmaller sebebiyle mimari proje sorumlularının binanın dizaynındaki yanlışlıklar sebebiyle, misyon yapmış iş sıhhati ve güvenliği uzmanlarının riskleri hakikat öngöremedikleri, gerekli tedbirlerin alınmasını sağlamadıkları, düzgünleştirme ve düzeltmeleri yapmadıkları ve ilgili makamlara bildirimde bulunmadıklarından, otelde kurulu LPG tesisatında üstte belirtilen ihmalleri gerçekleştiren yetkili ve sorumluların birinci derecede asli kusurlu olduğu belirtildi.
Raporda, mutfakta yangın sırasında vazifeli işçi, otelin sorumlu teknik işçisi, yangın sırasında çalışan resepsiyon görevlisinin birinci derecede tali kusurlu olduğu aktarılarak, şunlar kaydedildi:
“Otelin asansörlerinde üstte belirtilen ihmalleri gerçekleştiren yetkili ve sorumluları, proje müteahhidinin ve sorumluların tasarımı yanlışlıklar içeren projeyi dahi projeye uygun halde imal etmediğinden, projeyi tasarlayan, uygulayan ve onay veren gerçek ve/veya hukukî bireyler otelde sonradan yapılan tadilatlarda merdiven ve asansör zirve noktalarını konaklama alanına dahil ettiklerinden, otele Sürdürülebilirlik ve İnançlı Turizm Sertifikası veren ve otel idaresini hakikat yönlendirmeyen kontrol kuruluşu FQC Küresel AŞ firması yetkilileri ikinci derecede asli kusurludur. Sorumlu/yetkili teknik işçinin sorumluluğu altında çalışan öbür teknik işçi ikinci derecede tali kusurludur.”
Raporda ayrıyeten otele ve çıkan yangının birinci anları ile yangın sonrasına ilişkin fotoğraflar ile çeşitli kroki ve evraklar de yer aldı.
– Süreç
Bolu Kartalkaya Kayak Merkezi’ndeki Grand Kartal Otel’de 21 Ocak’ta yangın çıkmış, 78 kişi hayatını kaybetmişti.
Bolu Cumhuriyet Başsavcılığınca yangına ilişkin yürütülen soruşturma kapsamında, 31 şüpheli gözaltına alınmış, bunlardan 22’si tutuklanmış, 8’i adli kontrol şartıyla olmak üzere 9’i hür bırakılmıştı.
YORUMLAR